火災保険申込フォーム(申込希望書)

火災保険ご契約手続き中のお客さま専用ページです。
ご案内しているお見積書をご確認の上、以下の火災保険申込フォーム(申込希望書)に必要事項をご入力いただき、お送りください。

必須同意事項

ご入力いただいた個人情報は、当社の個人情報保護方針に基づき管理いたします。
必ず 個人情報保護方針 をご確認の上、ご同意をお願いします。

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火災保険申込希望内容について

必須補償プラン

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必須期間

一括払 期間は最長5年まで

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必須保険料

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必須お支払方法

キャッシュレスな口座振替をお勧めします。

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お手続きについて

必須お手続き方法

火災保険のご契約お手続き方法に関し、以下の通り希望します。

※電話契約方式もご用意しています。

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意向把握・重要事項について

必須申込希望の契約内容は当方の意向に沿ったものです。

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必須火災保険に関する重要事項の内容を理解しました。

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火災・水害等のリスク低減取組について≪アンケート≫

自然災害や感染症が発生した際に備えて事業継続計画(以下:BCP)を策定している。

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上記で「はい」の場合、以下をご回答ください。
BCPの中で災害時の利用者・職員の安否確認の方法が決められ、すべての役職員に周知されている。

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BCPの中で食料や備品類等の備蓄リストを作成し、管理者を決めて備蓄整備をしている。

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BCPの中で災害発生時の消防署などの関係先との連携方法を定めており、避難訓練を定期的に実施している。

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必須★当社が提供している BCP 作成支援ツール等を希望する。

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お申込者情報

必須法人格

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必須法人名

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必須理事長名

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必須ふりがな

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必須火災保険ご担当者名

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必須ふりがな

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必須役職 (ない場合は不要)

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必須申込書送付先
見積書送付先と同じ

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上記住所以外をご希望の場合ご指定ください。

郵便番号

※ハイフン付きで入力

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都道府県

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市区町村

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番地・ビル

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必須電話番号

※ハイフン付きで入力

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必須FAX番号 (ない場合は不要)

※ハイフン付きで入力

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必須メールアドレス

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任意現行契約の証券番号

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任意現行契約の満期日
(新規の場合は引渡日)
令和

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任意共済会担当者

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任意ご連絡欄

(理事長名、住所表示等の変更や
ご要望等があればご記入ください)

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